Dolore
pelvico

Dolore pelvico

Dolore pelvico neuropatico: vulvodinia, coccicodinia, pudentalgia, sciatalgia, prostatite cronica, dolore prostatico, ecc.

Introduzione

La vulvodinia, coccigodinia, nevralgia del pudendo e sciatica di originare pelvica o il dolore prostatico appartengono tutti al dolore intrattabile del tipo "dolore neuropatico pelvico cronico". L'approccio neuropelveologico permette la diagnosi e il trattamento medico o neurochirurgico appropriato.

Il dolore pelvico cronico neuropatico è spesso presentato come un problema nella pratica medica quotidiana, e si presume che il 12% delle donne nel mondo soffre di dolore pelvico cronico. Un primo passo nel trattamento è trovare la causa per il dolore, che può quindi essere trattata.

La laparoscopia è attualmente il metodo standard per la diagnosi ed il trattamento di cause classiche come aderenze, endometriosi e la malattia infiammatoria pelvica cronica (infiammazione delle ovaie). Tuttavia può anche essere che un intervento chirurgico radicale (isterectomia radicale per i tumori ginecologici, la rimozione chirurgica di endometriosi profondamente infiltrante o prostatectomia radicale negli uomini) e la chirurgia meno radicale (isterectomia semplice o la chirurgia del prolasso uterino) sia la causa di dolore.

Il danno ai nervi può portare a dolore intrattabile come vulvodinia, coccigodinia (dolore al coccige), nevralgia del pudendo (dolore nella zona pubica), ma anche causare dolore ai glutei, alla regione lombare e nelle gambe (sciatica).

La considerazione neuropelveologica si concentra non solo sugli aspetti ginecologici e urologici, ma anche sui sintomi neurologici che possono essere causati da malattie dei nervi pelvici. Ai pazienti sono poste una serie di domande a cui rispondere in relazione alle possibili cause (precedente intervento chirurgico, endometriosi, ecc), il tempo di insorgenza, la durata e l'intensità del dolore. L'intensità del dolore è misurata utilizzando una scala ("scala analogica visiva": 0 = "nessun dolore" a 10 = "peggiore dolore immaginabile") per garantire una quantificazione standardizzata di dolore. Inoltre, sono fatte domande specifiche sul dolore nei glutei, pube, e nelle estremità inferiori.

Si indagano anche eventuali restrizioni nei movimenti di adduzione (movimento della gamba verso l'interno), nella estensione del ginocchio ed estensione/flessione del piede. È eseguito un esame urodinamico per determinare disfunzioni dello sfintere uretrale, incontinenza vescicale o disturbi dello svuotamento. Oltre alla palpazione vaginale(rettale per gli uomini) viene eseguita anche un’ecografia pelvica. L'esame clinico comporta lo studio di tutti i dermatomeri (aree cutanee innervate da un nervo) dei nervi pelvici, la palpazione (ed eventualmente facendo un’infiltrazione locale) del nervo pudendo e delle radici sacrali inferiori. I pazienti sono invitati a documentare la quantità di farmaci antidolorifici assunti. L'uso di antidolorifici viene interrotta prima dell'operazione.

Da una parte i ginecologi non hanno una buona preparazione nel campo della neurologia, e non hanno una buona conoscenza sull'anatomia dei nervi pelvici, d'altra parte i neurochirurghi non hanno esperienza nella chirurgia pelvica - soprattutto nella chirurgia pelvica laparoscopica - e non hanno una preparazione sulle malattie ginecologiche. Dolore pelvico neuropatico, insorto dopo un’operazione, è trattato prevalentemente con farmaci. Questa situazione deve assolutamente cambiare, perché l'approccio laparoscopico offre un accesso riproducibile e sicuro su tutti i nervi pelvici, che non potrebbe mai essere raggiunto con una chirurgia a cielo aperto classico.

Grazie al progresso delle apparecchiature endoscopiche, degli strumenti di microchirurgia e l'introduzione della stimolazione laparoscopica elettrica dei nervi pelvici (tecnica LANN - Laparoscopica neuro-navigazione), la laparoscopia è un metodo indispensabile per ottenere chiarezza sulla causa del dolore e trattare con procedure neurochirurgiche convenzionali come la decompressione nervosa. Altra possibilità è l’impianto per via laparoscopica di elettrodi per un'eventuale stimolazione nervosa (Procedura-LION).

Le malattie dei nervi pelvici in medicina è ancora un argomento oscuro. È chiaro che gli organi della pelvi possono causare dolore. Questo dolore può essere percepito dal cervello solo se trasmesso dai nervi pelvici. Raramente si pensa che i nervi stessi possano causare dolore. Per esempio, la vulvodinia diventa un’ardua sfida diagnostica e terapeutica quando l'esame dermatologico e ginecologico sono normali.

Malattie dei nervi sono raramente menzionate come causa di dolore, anche se ogni antidolorifico agisce proprio sui nervi. Classicamente, si apprende come medico, che la causa della malattia è da ricercarsi anche dove si trova il dolore. Nel caso di dolore neuropatico (dolore del nervo), la causa non si trova nel punto, dove è percepito il dolore ma sulla via dei nervi al cervello.

Dolore viscerale verso dolore somatico

Il dolore è spesso considerato come un sintomo. L'intensità e la localizzazione sono due proprietà. L'origine del dolore, l’irradiazione, fattori aggravanti o allevianti ed sintomi concomitanti sono criteri importanti. Come "dolore vegetativo" sono descritti come dolori sordi e profondi nella pelvi. Spesso si irradiano nella parte bassa della schiena e nelle natiche. Sintomi vegetativi d’accompagnamento quali mal di testa, nausea e una sensazione generale di malessere sono spesso descritti. Un dolore pelvico causato da danni al nervo è invece descritto come localizzabile, bruciante nella corrispondente dermatomero (zona di pelle innervata da un nervo). I nervi pelvici possono essere raggiunti attraverso l'esame vaginale o rettale. Il contatto con il nervo affetto porta a dolore acuto che s’irradia lungo il nervo (segno di Tinel). Il nervo sciatico non può essere raggiunto mediante l’esame vaginale, mentre le radici nervose sacrali S2-S4 e il nervo pudendo sì.

Danni ai nervi pelvici da compressione, irritazione o intrappolamento porta al dolore neuropatico e disturbi funzionali degli organi pelvici (vescica, intestino, organi sessuali). Il dolori pelvici neuropatico più comuni sono:

Se il danno del nervo comprende anche una distruzione incompleta o completa delle fibre nervose (danno neurogeno), il dolore neuropatico è accompagnato da intorpidimento nelle natiche, nella zona genitale o nelle gambe. Inoltre, può verificarsi una perdita limitata o totale di funzione dei muscoli o organi (ritenzione urinaria, costipazione, disfunzione motoria, disfunzione erettile, ecc). Alla fine, può anche verificarsi dolore fantasma. Dolore fantasma è un fenomeno comune in pazienti dopo l'amputazione della gamba. Poiché i nervi che portano il dolore dai piedi al cervello sono ancora funzionanti, il paziente può percepire dolore al piede, anche se la gamba è stata effettivamente amputata.

Le cause principali di lesioni nervose sono:

Altre malattie come il diabete, malattie autoimmuni, e neuropatia idiopatica (dolore del nervo senza causa apparente) sono causa di dolore molto più rari.

Cause di vulvodinia, coccigodinia e pudendalgia

Alcune possibili cause di dolore pelvico neuropatico sono causate da infiammazione o da malattie autoimmuni, neuropatia diabetica o nevralgia causata da herpes. Inoltre la sclerosi multipla può causare anche tanto dolore. Una malattia del sistema nervoso è da sospettare quando le donne affette da una vulvodinia o vaginodinia si lamentano anche di mal di testa, sindrome del colon irritabile, cistite interstiziale, fibromialgia, stanchezza cronica, mal di schiena. Vari studi hanno dimostrato che le donne con vulvodinia soffrono maggiormente d’ansia, stress e depressione. Questi disturbi concomitanti sono particolarmente utili per fare la diagnosi di una causa neurologica.

Lesione die rami distali del pudendo

La vulvodinia nelle donne o il dolore ai testicoli / pene negli uomini può essere secondaria a chirurgia ginecologica e proctologica, in cui i rami centrali o posteriori del nervo pudendo sono stati lesi. In questo caso si può trovare un punto sul decorso del nervo, la cui palpazione scatena il dolore, mentre la palpazione delle radici sacrale non provoca dolore. Se l’infiltrazione di quel punto con lidocaina (anestetico locale) porta un decisivo miglioramento del dolore, allora la diagnosi è confermata. Il trattamento del dolore in questo caso è l’infiltrazione locale con tossina botulinica A.

Neuralgia del pudendo

Se il dolore è diffuso in tutta la regione d’innervazione del nervo pudendo: le grandi labbra nelle donne, pene e testicoli negli uomini e la zona del perineo, allora sono interessati tutti i rami del nervo. In genere, il dolore aumenta quando si è seduti, in piedi migliora e spesso è assente se sdraiati o seduti sul water. Altri sintomi come minzione frequente, urgenza urinaria, stipsi / movimenti intestinali dolorosi, ridotta percezione dell’intestino e disfunzioni sessuali come la perdita di libido possono essere osservati.

Ci sono un certo numero di possibili cause di questi sintomi. Alcuni di loro sono, per esempio, infiammatori, autoimmuni o una infezione cronica. Lesioni nervose da danno chirurgico, che si verificano di frequente in ginecologia e ostetricia, provocano dolore spesso nella zona pubica. Ciò può essere dovuto alla compressione del nervo da un ematoma dopo il parto o da fibrosi della fossa ischio rettale, ma anche per il carico stiramento del nervo alla nascita o attraverso una ferita chirurgica.

Un esame neurologico è essenziale per la diagnosi. Se il danno del nervo è esterno/superficiale, esso di solito non porta ad intorpidimento o problemi di minzione o incontinenza, ma ad una ipersensibilità al contatto. In un danno neurogeno del nervo di solito un intorpidimento è accompagnato da un’atrofia muscolare perineale. La minzione è normale o si crea una iperattività della vescica [Possover M, 2012]. Un’incontinenza urinaria si verifica solo con danno bilaterale ai nervi.

Per la diagnosi sono eseguiti vari test. I più comuni sono: tempo di latenza del nervo pudendo, elettromiografia, blocchi nervosi diagnostici e neurografia per risonanza magnetica. Purtroppo, l’elettromiografia è inaffidabile dopo il parto vaginale o isterectomie vaginali.

La palpazione transvaginale / transrettale (attraverso la vagina o il retto) e il blocco dei nervi sono la chiave per la diagnosi. I pazienti provano una sensazione netta di dolore quando il nervo è palpato, ed il segno di Tinel è in genere positivo (formicolio, sensazione di puntura di spillo, percepito lungo i nervi). Un blocco transvaginale o perineale selettivo del nervo pudendo, una tecnica eseguita frequentemente di analgesia in ostetricia, è quindi fondamentale per la diagnosi e il trattamento del dolore nella zona pubica.

Ci sono diversi metodi di trattamento, a seconda delle cause del dolore. Una riduzione o addirittura la sospensione di farmaci per il dolore può essere un primo passo sulla strada per porre rimedio a un problema urinario sia perché molti analgesici hanno effetti collaterali sulla vescica e sul controllo dello sfintere.

Dal momento che si verificano spesso nei casi di dolore pelvico cronico spasmi dei muscoli striati del pavimento pelvico, la fisioterapia per rilassamento muscolare ed i farmaci antidolorifici sono tra le opzioni di trattamento. Un test di blocco del nervo con la tossina botulinica A può anche essere preso in considerazione. Tuttavia, un’infiltrazione bilaterale deve essere fatta molto attentamente a causa del rischio di incontinenza urinaria e fecale.

Quando le terapie conservative non hanno avuto successo, quelle chirurgiche possono essere provati. Una decompressione chirurgica del nervo leso è possibile attraverso un accesso transgluteo (attraverso i muscoli glutei), perineale o per via laparoscopica. Tuttavia, la sola decompressione può non avere successo in un danno neurogeno ai nervi. Il moderno trattamento neurochirurgico del dolore del nervo è la neuromodulazione. Poiché la stimolazione dei nervi sacrali non raggiunge tutte le fibre afferenti al cervello del nervo pudendo, la neuromodulazione non è considerata nella letteratura internazionale come opzione terapeutica per la pudendalgia. Spinelli descrive l'impianto perineale o posteriore di elettrodi in prossimità del nervo. Questa tecnica tuttavia, presenta il rischio che gli elettrodi si possano dislocare o addirittura danneggiare. La tecnica d’impianto laparoscopico, detta procedura LION, assicura un impianto sicuro e riproducibile di una serie di elettrodi a contatto diretto con il nervo pudendo che sono protetti dal bacino.


Neuropatia genitofemorale

Se il nervo genitofemorale è colpito, allora il dolore si manifesta all'inguine e si irradia verso l'interno coscia e nella zona genitale. Se il danno è distalmente sul ramo genitale del nervo, si osserva nella donna la vulvodinia e nell’uomo dolori al pene. Il fatto che il nervo genitofemorale è solo un nervo sensitivo, si tratta esclusivamente di disturbi sensitivi. Tuttavia negli uomini si osserva la scomparsa del riflesso del cremastere. L'accesso chirurgico nella regione inguinale (per appendicectomia o correzione di ernie, posizionamento di trocar per laparoscopia, ecc.) espone il paziente al rischio di lesione nervosa con conseguente dolore inguinale, che è estremamente difficili da trattare.

Il metodo di trattamento e per la conferma della diagnosi è il blocco del nervo con un anestetico locale o tossina botulinica A. In caso di fallimento terapeutico esistono poi procedimenti conservativi (decompressione del nervo, la rimozione di reti) e la neurectomia ablativa (resezione del nervo). Attualmente la tecnica più pubblicizzata è la neurectomia tripla, sviluppata dal professor Amid, in cui tutti i tre nervi inguinali (ilioinguinale, ilioipogastrico e genitofemorale) sono recisi.

Se però si tiene conto dell'origine, la localizzazione e la natura del dolore, vanno preso sempre in considerazione le misure conservative prima di considerare quelle distruttive. Un metodo molto moderno e riconosciuto per di trattamento neurochirurgico di dolori periferici cronici intrattabili è la neuromodulazione. Esistono varie tecniche di impianto degli elettrodi, per esempio l'impianto epidurale, l’impianto sottocutaneo, o l'impianto diretto ai nervi pelvici per laparoscopia [Possover M, 2012].

Radicolopatia sacrale

La diagnosi di nevralgia del pudendo è spesso "abusata": una "nevralgia del pudendo" con dolore che si irradia ai glutei ed alle gambe è spesso piuttosto una radicolopatia sacrale. I sintomi sono molto aspecifici e comprendono:

La palpazione transvaginale / transrettale (attraverso la vagina o il retto) è la chiave per la diagnosi. I pazienti provano una sensazione distinta di dolore quando una pressione viene esercitata sulle radici nervose sacrali inferiori. Il segno di Tinel è positivo (formicolio, sensazione di puntura di spillo, percepito lungo i nervi), e può essere avvertito nei glutei o anche lungo le gambe. La palpazione transvaginale / transrettale del nervo pudendo non provoca alcun dolore. Un blocco sacrale selettivo è fondamentale per la diagnosi.

Le cause più comuni di radicolopatia sacrale sono: danno chirurgico, endometriosi e compressione delle radici nervose sacrali (sindrome compartimentale sacrale) La radicolopatia sacrale, in seguito a danno chirurgico è dovuta principalmente ad una mancanza di conoscenza della neuroanatomia della pelvi. Tuttavia, possono essere causati anche da una tecnica chirurgica errata: resezione del nervo, l'intrappolamento in una sutura, trazione sul nervo, lesioni da taglio o elettriche o danni dovuti al calore. Tale lesioni dei nervi causano dolore e problemi neurologici direttamente dopo l’intervento. Al contrario, lesioni legate alla fibrosi postchirurgica (cicatrizzazione) o vene varicose nel bacino si manifestano dopo mesi o anni per una compressione del nervo. Per tutti i casi di radicolopatia secondaria a chirurgia una laparoscopica dovrebbe essere fatta quanto prima per permettere la decompressione del nervo prima che il danno diventi irreversibile e cronico e si crei una memoria del dolore.

In endometriosi delle radici nervose sacrali, il dolore si manifesta ciclo-dipendente, cioè vengono provocate dalle mestruazioni e peggiorano con il tempo. In caso d’infiltrazione massiccia si può arrivare a deficit motori e ad una disfunzione di organi pelvici. Con l'aiuto di esplorazione laparoscopica si ha conferma della diagnosi e si può fare la rimozione chirurgica dell’endometriosi con la liberazione dei nervi (vedi Top Ten interventi, endometriosi del nervo sciatico).

La sindrome compartimentale sacrale deve essere considerato come una possibile causa. Il dolore sarà percepito da tutte le situazioni in cui aumenta la pressione venosa pelvica (ad esempio, in piedi o seduta prolungata) o le pulsazioni delle vene pelviche (es. rigurgito tricuspidale, stretto rapporto anatomico alle arterie). Poiché le vene pelviche e quelle delle gambe si comportano allo stesso modo, i pazienti con vene varicose delle gambe tendono anche ad avere vene varicose nel bacino. Interventi chirurgici nel bacino possono portare ad un cambiamento nella circolazione venosa o alla trombosi venosa pelvica.

Cause più rare sono i tumori pelvici sacrali o dei nervi sacrali. La laparoscopia consente anche qui la diagnosi e la decompressione delle radici nervose sacrali.

Vaginodinia centrale

La vaginodinia centrale è uno spasmo (contrazione) del muscolo bulbospongioso. Il dolore è localizzato nel terzo inferiore della vagina e peggiora con la penetrazione nella vagina. La palpazione vaginale dei muscoli che circondano la vagina è dolorosa perché i muscoli sono sotto una grande tensione e formano una "tenda" nella parte superiore della vagina. Il rilassamento muscolare può essere ottenuto mediante la terapia TENS (stimolazione nervosa elettrica della pelle), biofeedback o infiltrazione con tossina botulinica A.

Vaginodinia alta

Lesioni del plesso / nervo ipogastrico sono la causa per il dolore pelvico viscerale e per la vaginodinia. Il dolore è solitamente descritto come diffuso, mal localizzato e fastidioso accompagnato da una sensazione generale di malessere. Questo dolore è spesso accompagnata da sintomi vegetativi come nausea, vomito, pallore, sudorazione e tachicardia.

Il dolore viscerale dopo un’isterectomia (radicale) o la rimozione chirurgica dei parametri (tessuto pelvico connettivo) è dovuto al danneggiamento del plesso ipogastrico inferiore. E’ una sorta di "dolore fantasma pelvico", causato dal neuroma (rigenerazione dei tessuti in nervo danneggiato) del plesso, simile al dolore fantasma del moncone dopo amputazione di un arto. Un tentativo di individuare questi neuromi utilizzando un approccio laparoscopico è utopico, e la distruzione del nervo non è un'opzione perché sono coinvolti importanti riflessi viscerali del bacino. Un blocco nervoso di tutti le fibre che trasmettono il dolore al cervello è anche difficile poiché sono coinvolti cinque vie autonome.

L'informazione dolore non è propagato solo da un fascio nervoso al cervello, e per un grande stimolo sono coinvolti anche vie adiacenti, che hanno una diversa origine, ma vengono eccitati, perciò il blocco di una singola via probabilmente non porta ad una completa assenza di dolore. L'obiettivo è quindi di inibire le diversi vie possibili. Nella letteratura sono descritti vari metodi di blocco chirurgico e chimico del plesso ipogastrico superiore. Tuttavia, tutte queste tecniche sono distruttive e irreversibile. Sono disponibili altre due opzioni di trattamento: l'impianto laparoscopico di una neuroprotesi (elettrodo) sul plesso ipogastrico superiore o l'infiltrazione dei legamenti cervicali o del moncone vaginale (dopo isterectomia) con tossina botulinica A. Per valutare l'efficacia di questi due metodi di trattamento sono ancora necessari i dati a lungo termine.

Coccigodinia

La coccigodinia è un dolore localizzato nella zona del coccige. Nella maggior parte dei casi la causa è un trauma. Nella forma idiopatica (causa sconosciuta) vanno escluso altre cause, come infezioni o tumori. Sebbene i pazienti affetti da dolore grave, la causa di dolore non è completamente nota. Il sintomo più comune è una forte sensazione di dolore da seduti. Il dolore è spesso descritto come bruciore nella zona del retto. Oltre al dolore può anche essere avvertito un intorpidimento nella zona inferiore della colonna vertebrale. Di solito il dolore si intensifica da movimenti intestinali, rapporti sessuali o mestruazioni.

Anche se la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono strumenti diagnostici molto sensibili, non forniscono più informazioni rispetto a una radiografia convenzionale a raggi X, eseguita in piedi e da seduti. In più del 40% dei casi di coccigodinia non si evidenziano anomalie sulla radiografia.

Noi sospettiamo che una radicolopatia sacrale delle radici S3 e S4 può causare una coccigodinia. Questo è il motivo per cui la palpazione transvaginale / transrettale delle radici nervose sacrali e il blocco dei nervi sacrali è la chiave per la diagnosi.

Per quanto riguarda le opzioni di trattamento di coccigodinia resistente al trattamento ci sono state molte discussioni sulle tecniche riguardanti l'approccio chirurgico per il dolore pelvico cronico. Alcuni chirurghi ortopedici sono a favore della rimozione del coccige: coccigectomia. Dal momento che riteniamo la radicolopatia sacrale come la causa del dolore, riteniamo la coccigectomia non necessaria se la risonanza magnetica (MRI) non evidenzia una patologia. La terapia dovrebbe invece essere basata sul trattamento della radicolopatia sacrale.

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